www.urologija.hr



Kamenci bubrega i mokraćovoda (uretera)


I. Općenito o kamencima bubrega i mokraćovoda


Kamenci bubrega i mokraćovoda su vrlo česti. Po nekim studijama oko 1% populacije će imati kamence bubrega i mokraćovoda. Postoje razne teorije o nastanku kamenaca, od toga da se kamenci češće javljaju kod bolesnika koji uzimaju manje tekućine i zbog toga imaju koncentriraniju mokraću, do teorija vezanih uz jedenje različitih vrsta hrane. Za neke od ovih teorija ne postoje znanstveni dokazi. Zapravo se za nastanak velike većine kamenaca, ne zna točan uzrok.

Bolesnici mogu imati jedan ili više kamenaca, a kamenac, odnosno kamenci mogu biti mali (par milimetara) ili veliki (više centimetara). Kamence se može imati u jednom ili oba bubrega, odnosno mokraćovoda. Bolesnici mogu imati kamence samo jednom, ali i više puta tijekom života. Kamenci se mogu javiti sami za sebe, ali mogu biti udruženi i s nekim drugim bolestima bubrega, odnosno mokraćovoda.





II. Klinička slika i simptomi kamenaca bubrega i mokraćovoda


Kamenci bubrega, odnosno mokraćovoda mogu uzrokovati:

S druge strane bolesnici mogu imati kamence, ali bez tegoba, te samim time neki od njih ni ne znaju da imaju kamence.





III. Dijagnostika i obrada kamenaca bubrega i mokraćovoda


1. Ultrazvuk bubrega

Tko? - liječnik specijalista urologije ili radiologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji
  3. radiolog na radiologiji u bolnici
  4. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  5. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Ultrazvuk (UZV) bubrega je metoda gdje se koristeći UZV aparat prikazuje bubreg i kamenac. Radi se o uređaju koji proizvodi specijalne valove koji zapravo spadaju u zvučne valove, ali su više frekvencije u odnosu na zvučne valove koje ljudi čuju. Slika se prikazuje na ekranu monitora, a dobivaju se informacije o izgledu i veličini bubrega i kamenca, te informacije o kanalnom sustavu bubrega. Također, mogu se dobiti informacije o drugom bubregu, što je važno za daljnje liječenje. UZV pregled se radi preko trbuha, odnosno leđa koristeći ultrazvučnu sondu i traje par minuta. Važno je napomenuti da ukoliko se na UZV postavi sumnja na kamence, u načelu ih je potrebno još dokazati, odnosno potvrditi ili kompjuteriziranom tomografskom urografijom (CT) ili intravenskom urografijom (IVU). Drugim riječima, sam UZV u većini slučajeva nije dovoljan da bi bili sigurni imamo li ili nemamo kamenac.


Slika 1: Dva kamenca bubrega vel. 1.3 i 1.5 cm.

Dva kamenca bubrega vel. 1.3 i 1.5 cm



2. Nativna rentgenska (RTG) snimka urotrakta

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  2. radiolog na radiologiji u bolnici
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Na slici se mogu vidjeti mineralne sjene koje mogu odgovarati kamencima. Slično kao i kod UZV za sigurnu potvrdu kamenaca koji se vidi na nativnoj RTG snimci potrebno je napraviti intravensku urografiju (IVU) ili kompjuteriziranu tomografsku urografiju (CT).


Slika 2: Vidi se kamenac bubrega vel. oko 0.6 cm.

Vidi se kamenac bubrega vel. oko 0.6 cm.



3. Intravenska urografija (IVU)

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  2. radiolog na radiologiji u bolnici
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Intravenska urografija (IVU) je „starija“ metoda prikaza kamenaca u odnosu na kompjuteriziranu tomografsku urografiju (CT). Radi se zapravo o nekoliko nativnih rentgenskih snimki urotrakta, međutim ovdje bolesnik dobije intravensko jodno kontrastno sredstvo, te se rentgenske snimke slikaju u određenim vremenskim razmacima. Pretraga se ne smije raditi kod bolesnika koji su alergični na jodna kontrastna sredstva. Prednost IVU je manja količina zračenja u odnosu na CT, ali CT daje puno više informacija i zbog toga se IVU danas rjeđe izvodi.


4. Kompjuterizirana tomografska urografija (CT)

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja (ukoliko imaju CT)
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji (ukoliko imaju CT)

Kompjuterizirana tomografska urografija (CT) je „najvažnija“ metoda prikaza kamenaca. Kod ove metode slika se dobiva korištenjem rentgenskog zračenja, a onda se rekonstruira pomoću kompjutera. Ukoliko bolesnici nisu alergični na jodna kontrastna sredstva daje im se prije, odnosno tijekom pretrage intravensko jodno kontrastno sredstvo zbog boljeg prikaza kamenca.

CT je bezbolna pretraga koja traje par minuta, a dobivaju se informacije o izgledu i veličini bubrega i kamenca, te informacije o kanalnom sustavu bubrega, odnosno o mokraćovodu. CT je kvalitetnija pretraga u odnosu na UZV i IVU, te su samim time i dobivene informacije bolje.


Slika 3: Kamenac u pijelonu lijevog bubrega vel. 1.8 cm.

Kamenac u pijelonu lijevog bubrega vel. 1.8 cm.



Slika 4: Kamenac lijevog bubrega vel. oko 2 cm.

Kamenac lijevog bubrega vel. oko 2 cm.



Slika 5: Veliki (odljevni) kamenac desnog bubrega vel. 5.3 x 4.4 cm.

Veliki (odljevni) kamenac desnog bubrega vel. 5.3 x 4.4 cm.



Napomena: u tekstu su navedene pretrage koje se mogu raditi kod kamenaca bubrega, odnosno mokraćovoda. To ne znači da su sve nužne, odnosno da ne postoje još neke pretrage koje nisu navedene, a koje se mogu raditi kod ove bolesti. Konačnu odluku o tome donijeti će izabrani urolog u dogovoru s bolesnikom.





IV. Liječenje kamenaca bubrega, odnosno mokraćovoda


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - u bolnici

Dio bolesnika dolazi u hitnu službu zbog izraženih tegoba, dio bolesnika dolazi u bolnicu na aktivno liječenje kamenaca, a dio bolesnika se liječi, odnosno kontrolira ambulantno.



1. Hitna služba zbog tegoba

U načelu bolesnici dolaze u hitnu službu zbog jakih bolova. Nakon pregleda liječnika i obrade ukoliko kamenac nije značajno „začepio“ bubreg, odnosno mokraćovod bolesnici dobivaju simptomatsku terapiju lijekovima (spazmoanalgeticima), te se otpuštaju kući uz preporuku daljnjeg liječenja, obrade i kontrole. Ukoliko bolesnici ne reagiraju zadovoljavajuće na ordiniranu terapiju, odnosno ukoliko postoji značajno „začepljenje“ (zastoj) mokraće u bubregu, odnosno mokraćovodu, te znaci upale bolesnici se primaju u bolnicu.



Slika 6: Zastoj, odnosno dilatacija kanalnog sustava bubrega na UZV.

Zastoj, odnosno dilatacija kanalnog sustava bubrega na UZV.



2. Aktivno liječenje kamenca


2.1. „JJ“ proteza

Ukoliko je kamenac „značajno“ začepio bubreg, odnosno mokraćovod, te ukoliko postoje znaci upale bolesniku se postavlja „JJ“ proteza. To je specijalna cjevčica koja se postavlja uz kamenac, koji se na ovaj način „zaobilazi“ i time omogućuje prolaz mokraći. Prvo se kroz otvor mokraćne cijevi (tamo gdje izlazi mokraća, znači na vrhu glavića penisa kod muškarca, odnosno iznad rodnice kod žena), uvede specijalni instrument (cistoskop) u mokraćni mjehur. Nakon toga se kroz ovaj instrument u mokraćovod sve do bubrega uvodi „JJ“ proteza.

Sama procedura traje oko 5 minuta, nije ugodna za bolesnika, ali ni toliko bolna da bi zahtijevala anesteziju. Kada se postavi „JJ“ proteza u većini slučajeva se još postavi i kateter u mokraćni mjehur, koji se izvadi za par dana. „JJ“ proteza ostaje neko vrijeme u tijelu (nekoliko tjedana, odnosno mjeseci), ovisno o tome kakav je plan daljnjeg liječenja kamenca. Iako je „JJ“ proteza napravljena od specijalnog „prilagođenog“ materijala, ona ipak predstavlja strano tijelo u organizmu, te kao takva može uzrokovati određene tegobe u smislu nelagode, pa čak i bolova mada se oni rijetko javljaju. Može doći i do pojave krvi u mokraći, posebno ukoliko se bolesnici nešto više kreću. Ove tegobe se zapravo na neki način smatraju „normalnim“ nakon postavljanja „JJ“ proteze, međutim ukoliko su one izražene svakako je potrebno javiti se urologu na kontrolu.

Važno je napomenuti da je „JJ“ proteza, cesta u dva smjera. Znači ona s jedne strane omogućava da bubreg normalno radi i proizvodi mokraću koja onda ide kroz „JJ“ protezu u mokraćni mjehur, ali ona isto tako omogućava bakterijama da iz donjeg dijela (mokraćnog mjehura) idu prema gore, odnosno prema bubregu. Bolesnicima koji imaju „JJ“ protezu savjetuje se da uzimaju dosta tekućine i da ne odgađaju mokrenje, znači da mokre kada imaju osjet da trebaju mokriti.


Slika 7: "JJ" proteza.

JJ proteza



Slika 8: "JJ" proteza na RTG slici, vide se i dva kamenca jedan u bubregu i drugi u mokraćovodu.



2.2. Perkutana nefrostoma (PNS)

Ponekad se „JJ“ proteza zbog različitih razloga ne može postaviti, tada se u načelu postavlja perkutana nefrostoma (PNS) u bubreg. PNS je specijalna cjevčica koja se u bubreg ne postavlja kroz prirodne otvore kao što je to slučaj kod „JJ“ protez, nego se postavlja kroz kožu. Bolesnik leži na trbuhu i dobije lokalnu anesteziju u donji dio leđa ispod dvanaestog rebra, a zatim se uvodi specijalna igla sve do bubrega i onda po njoj navedena cjevčica. Nakon što se na cjevčicu dobije mokraća, ona se fiksira na kožu sa šavovima.


Slika 9.1: Postupak postavljanja perkutane nefrostome (PNS), prvo se pod kontrolom RTG-a nakon lokalne anestezije u kanalni sustav bubrega uvede igla i kroz nju kontrastno sredstvo.

Postupak postavljanja perkutane nefrostome (PNS), prvo se pod kontrolom RTG-a nakon lokalne anestezije u kanalni sustav bubrega uvede igla i kroz nju kontrastno sredstvo.




Slika 9.2: Zatim se preko žice postavi sama cjevčica, odnosno PNS.

Zatim se preko žice postavi sama cjevčica, odnosno PNS.




Slika 9.3: Perkutana nefrostoma. Bolesnik leži na trbuhu, a PNS je postavljena u donji dio leđa s lijeve strane.

Perkutana nefrostoma. Bolesnik leži na trbuhu, a PNS je postavljena u donji dio leđa s lijeve strane.




„JJ“ proteza i PNS se postavljaju pod kontrolom ultrazvuka, odnosno rentgenskog aparata. Nakon što se postavljanjem ili „JJ“ proteze ili PNS omogući začepljenom bubregu da normalno radi, planiraju se i izvode daljnje metode liječenja kamenca, a proteze se po završetku liječenja izvade.


2.3. Razbijanje kamenca vantjelesnim udarnim valovima (ESWL)

Ova metoda koristi uređaj koji proizvodi udarne valove za razbijanje kamenca. U samom uređaju se nalazi izvor udarnih valova koji putuju kroz tijelo sve do kamenca kojeg razbijaju. Zahvata se radi kao ambulantna procedura, odnosno preko dnevne bolnice.

Bolesnik leži na specijalnom stolu, a udarni valovi se usmjeravaju u područje bubrega, odnosno mokraćovoda. Procedura traje oko ½-1 sat ovisno o određenom broju udarnih valova, određene energije koje bolesnik treba primiti. Neki bolesnici se žale na bolove prilikom ESWL-a, mada većina nema značajnih tegoba. Ukoliko su bolovi jaki, ESWL tretman se prekida.

Učinak ESWL-a se kontrolira nativnom RTG snimkom urotrakta. Nakon zahvata može se desiti da bolesnici imaju nešto krvi u mokraći, ali obično se mokraća izbistri kroz par dana. Može se također desiti da se oko bubrega, nakupi određena količina krvi (hematom). Kod većine bolesnika ne radi se o značajnoj količini krvi oko bubrega, ali ako se to dogodi bolesnika se prima u bolnicu zbog daljnjeg praćenja i liječenja.


Slika 10: Hematom oko lijevog bubrega nakon ESWL-a.

Hematom oko lijevog bubrega nakon ESWL-a.



U načelu bolesnici dolaze par puta na razbijanje, mada je moguće da se već prilikom prvog tretmana kamenci razbiju, a nakon što se razbiju u male komadiće, bolesnik ih izmokri.


2.4. Razbijanje kamenca endoskopski laserom

Mada se razbijanje kamenca endoskopskim pristupom koristi dugi niz godina, nedavno je upotreba lasera kao izvora energije za razbijanje kamenca dovela do značajnog napretka ove metode. Postupak je zapravo sličan postavljanju „JJ“ proteze.

Bolesnika se prima u bolnicu, a zahvat započinje nakon što se bolesnika anestezira spinalnom anestezijom. Prvo se specijalnim instrumentom (ureterorenoskopom) ulazi u mokraći mjehur, a nakon toga i u mokraćovod pa sve do bubrega (ovisno gdje je kamenac). Kroz instrument se onda uvodi cjevčica s laserom koji se usmjerava u kamenac i razbija ga u manje komadiće koji se onda izvade, odnosno bolesnik ih kasnije izmokri.

Sama procedura spada u tzv. minimalno invazivne zahvate, traje od nekoliko desetaka minuta do 1-2 sata (ovisno o veličini, broju, građi i lokaciji kamenca). Pred sam kraj zahvata obično se u mokraćovod postavlja „JJ“ proteza, a u mokraćni mjehur kateter. Nakon zahvata bolesnici ostaju u bolnici par dana i ukoliko je sve u redu, idu kući. Trebaju se javiti na kontrolu izabranom urologu, kao i na vađenje „JJ“ proteze.


Slika 11: Fleksibilni ureterorenoskop.

Fleksibilni ureterorenoskop



2.5. Perkutana nefrolitotripsija

Bolesnik se prima u bolnicu, a zahvat započinje nakon što se bolesnika anestezira općom anestezijom. Slično kao kod perkutane nefrostome (PNS) kroz leđa bolesnika uvede se igla u bubreg, a nakon nje i specijalni instrument (renoskop). Kroz renoskop se pristupa na kamenac, koji se onda razbije koristeći različite izvore energije (laser, ultrazvuk ili elektrohidrauliku). Sama procedura traje oko 1-2 sata (ovisno o veličini, broju, građi i lokaciji kamenca). Bolesnik nakon procedure ostaje u bolnici nekoliko dana, te nakon toga ukoliko je sve u redu, idu kući. Treba se javiti na kontrolu izabranom urologu.


2.6. Otvorena operacija kamenca

Otvorene operacije kamenaca su prije više desetaka godina bile zapravo najčešća metoda liječenja kamenaca. Danas zahvaljujući napretku tehnike i medicine one predstavljaju rijetkost. Ukoliko se kamenci ne mogu riješiti jednom od gore navedenih metoda, odnosno njihovom kombinacijom radi se otvorena operacija.

Bolesnika se prima u bolnicu, a zahvat započinje nakon što se bolesnika anestezira općom anestezijom. Rezom se pristupa na bubreg i kamenac koji se izvadi, može se također postaviti i „JJ“ proteza kao sigurnosni put, a na kraju se bubreg zašije. Bolesnici borave u bolnici oko tjedan dana, a nakon toga ukoliko je sve u redu, idu kući. Trebaju se javiti na kontrolu izabranom urologu.


Slika 12: Kamenci izvađeni iz bubrega otvorenim operativnim zahvatom.

Kamenci bubrega



Kamenci bubrega




Kamenci bubrega




3. Izmokravanje kamenaca

Jasno da neki bolesnici mogu kamence i izmokriti. To je zapravo najbolje rješenje i za bolesnika i za liječnika. Uglavnom se to manji (nekoliko milimetara), mada se mogu izmokriti i veći kamenci, često se to dešava kod osoba koje su ih ranije već izmokravale. Vjerojatnost izmokravanja kamenaca može se povećati pijenjem tekućine i uzimanjem specijalnih lijekova.


Slika 13: Izmokreni kamenci.

Izmokreni kamenci



izmokreni kamenci





V. Zaključak


Kamenci bubrega i mokraćovoda česta su bolest. Mehanizmi nastanka kamenaca nisu do kraja razjašnjeni i navjerojatnije postoji više razloga koji dovode do njihovog nastanka. Bolesnici se mogu prezentirati kao hitni pacijenti s jakim bolovima, mučninom i povraćanjem, ali isto tako ne moraju imati nikakve simptome, tako da ni ne znaju da imaju kamence.

Neki bolesnici se mogu samo pratiti, odnosno kontrolirati s vremena na vrijeme, neki mogu sami izmokriti kamenac, ostali zahtijevaju liječenje ili kao ambulantni pacijenti, odnosno preko dnevne bolnice ili se primaju na urološki odjel zbog različitih operativnih zahvata. Danas se moderno liječenje zasniva se na ESWL-u, odnosno endoskopskom razbijanju kamenaca i to najbolje primjenom laserske energije.





Nazad na vrh stranice !





Pitanja i odgovori !!!