www.urologija.hr



Karcinom (rak) bubrega


I. Općenito o karcinomu bubrega


Karcinom bubrega se najčešće javlja u šezdesetim i sedamdesetim godinama života, nešto češće kod muškaraca nego kod žena. Kao i kod ostalih karcinoma jasan uzrok bolesti nije poznat i vjerojatno se radi o posljedicama utjecaja okoline, ali i genetskih čimbenika. Smatra se da pušenje i pojava bolesti u obitelji (po mehanizmu nasljeđivanja), mogu povećati vjerojatnost nastanka karcinoma bubrega.

U Hrvatskoj godišnje od karcinoma bubrega oboli oko 700 bolesnika.





II. Klinička slika i simptomi karcinoma bubrega


Danas se velika većina karcinoma bubrega otkriva „slučajno“. To znači da dio bolesnika nema nikakvih tegoba i karcinoma bubrega je otkriven „slučajno“ prilikom sistematskog pregleda. Drugi dio bolesnika ide na ultrazvuk (UZV), odnosno kompjuteriziranu tomografiju (CT) ili magnetsku rezonancu (MR) zbog drugih razloga (bolovi ili određene tegobe u trbuhu ili leđima, odnosno neki opći simptomi kao što su slabost, gubitak apetita i sl.), te se na ovim pretragama zapravo mogli bismo reći isto tako „slučajno“ otkrije tumor na bubregu.

Ukoliko je bolest uznapredovala mogu se javiti i tegobe uzrokovane samim karcinomom bubrega kao što su krv u mokraći, odnosno bolovi u kostima ukoliko su prisutne koštane metastaze.





III. Dijagnostika i obrada karcinoma bubrega


1. Ultrazvuk bubrega

Tko? - liječnik specijalista urologije ili radiologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji
  3. radiolog na radiologiji u bolnici
  4. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  5. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Ultrazvučni (UZV) aparat proizvodi specijalne valove koji zapravo spadaju u zvučne valove, ali su više frekvencije u odnosu na zvučne valove koje ljudi čuju. Slika organa, odnosno bubrega, prikazuje se na ekranu monitora. Dobivaju se informacije o izgledu i veličini bubrega i tumora. Također, mogu se dobiti informacije o drugom bubregu, što je važno za daljnje liječenje. UZV pregled se radi preko trbuha, odnosno leđa koristeći ultrazvučnu sondu i traje par minuta.


Slika 1: Karcinom gornjeg pola desnog bubrega vel. 4.5 x 4.5 cm.

Karcinom gornjeg pola desnog bubrega vel. 4.5 x 4.5 cm.



Slika 2: Karcinom srednjeg dijela desnog bubrega vel. 2.5 x 2.3 cm.

Karcinom srednjeg dijela desnog bubrega vel. 2.5 x 2.3 cm.



Slika 3: Veliki karcinom lijevog bubrega vel. 13 x 8.5 cm.

Veliki karcinom lijevog bubrega vel. 13 x 8.5 cm.




2. Kompjuterizirana tomografska urografija (CT)

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja (ukoliko imaju CT)
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji (ukoliko imaju CT)

Kompjuterizirana tomografska urografija (CT) je „najvažnija“ metoda prikaza tumora bubrega. Kod ove metode slika se dobiva korištenjem rentgenskog zračenja, a onda se rekonstruira pomoću kompjutera. Ukoliko bolesnici nisu alergični na jodna kontrastna sredstva daje im se intravensko jodno kontrastno sredstvo zbog boljeg prikaza tumora.

CT je bezbolna pretraga koja traje par minuta, a dobivaju se informacije o izgledu i veličini bubrega i tumora, ali i informacije o limfnim čvorovima, te o nadbubrežnoj žlijezdi, kao i o ostalim organima u trbuhu. CT je kvalitetnija pretraga u odnosu na UZV, te su samim time i dobivene informacije bolje.


Slika 4: Karcinom u gornjem i srednjem dijelu desnog bubrega u dva presjeka.

Karcinom u gornjem i srednjem dijelu desnog bubrega u dva presjeka.



Karcinom u gornjem i srednjem dijelu desnog bubrega u dva presjeka.



Slika 5: Veliki karcinom lijevog bubrega vel. 14 x 11 cm.

Veliki karcinom lijevog bubrega vel. 14 x 11 cm



CT može pokazati i prisustvo tumorskog tromba (tumor iz bubrega može rasti u velike krvne žile) u bubrežnoj veni, odnosno donjoj šupljoj veni, ali i prisustvo metastaza (kosti, pluća, jetra i dr).


Slika 6: Metastaza karcinoma bubrega u pluća vel. oko 2 cm.

Metastaza karcinoma bubrega u pluća vel. oko 2 cm.




3. Magnetska rezonanca (MR)

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji (ukoliko imaju MR)

Magnetska rezonanca je metoda slična CT-u, ali nema zračenja. Uglavnom se koristi ukoliko se na CT-u ne može jasno vidjeti gornja, odnosno donja granica tumorskog tromba u šupljoj veni (dokle doseže tumorski tromb), te kod bolesnika koji su alergični na jodna kontrastna sredstva, odnosno kod trudnica (da bi se izbjeglo izlaganje trudnica zračenju). Precizno određivanje visine tumorskog tromba je važno zbog planiranja operativnog zahvata.


Slika 7: Karcinom u srednjem dijelu lijevog bubrega vel. oko 2 cm, u dva presjeka.

Karcinom u srednjem dijelu lijevog bubrega vel. oko 2 cm, u dva presjeka.



Karcinom u srednjem dijelu lijevog bubrega vel. oko 2 cm, u dva presjeka.




4. Scintigrafija kostiju

Tko? - liječnik specijalista nuklearne medicine

Gdje? - nuklearna medicina u bolnici

Scintigrafija kostiju je metoda kod koje se koristeći radioaktivno obilježeni materijal (najčešće tehnecij-99m obilježen metilen difosfonatom) prikazuju promjene na kostima. Ova metoda se koristi ukoliko postoji sumnja na koštane metastaze karcinoma bubrega. Bolesnik dobije injekciju radioaktivnog sredstva, te se onda izvodi snimanje koristeći specijalne kamere.


Napomena: u tekstu su navedene pretrage koje se mogu raditi kod karcinoma bubrega. To ne znači da su sve nužne, odnosno da ne postoje još neke pretrage koje nisu navedene, a koje se mogu raditi kod ove bolesti. Konačnu odluku o tome donijeti će izabrani urolog u dogovoru s bolesnikom.





IV. Liječenje karcinoma bubrega


Bolesnici se mogu ovisno o samoj bolesti, njihovom općem stanju, ali i o njihovom stavu prema bolesti:

  1. operirati - radikalna ili parcijalna nefrektomija
  2. liječiti lijekovima
  3. pažljivo pratiti

1. Operacije karcinoma bubrega


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - u bolnici

Operacija je metoda izbora za liječenje karcinom bubrega. U načelu se izvodi kod bolesnika koji su sposobni za operaciju, koji na operaciju pristaju uključujući i njezine komplikacije i neželjene ishode, te ukoliko postoji velika vjerojatnost da će cijela bolest biti uklonjena operativnim zahvatom. Postoje dvije vrste operativnih zahvat:

1.1. radikalna nefrektomija (RN)

1.2. parcijalna nefrektomija (PN)

Bolesnika prije operacije mora pregledati anesteziolog (liječnik specijalista koji će bolesnika anestezirati, odnosno uspavati).



1.1. Radikalna nefrektomija (RN)

Radikalna nefrektomija je metoda kojom se odstranjuje bubreg s tumorom i okolnim masnim tkivom, te limfnim čvorovima. Ponekad se kod ovog zahvata odstranjuje i nadbubrežna žlijezda. Sama operacija može biti:



1.1.1. Otvorena RN

Otvorena RN je „najstarija“ metoda liječenja karcinoma bubrega koja se s malim modifikacijama izvodi više od 100 godina. Zahvat započinje nakon što se bolesnika anestezira općom anestezijom. Napravi se rez sa strane tijela, na boku, oko razine jedanaestog rebra. Ova operacija se može izvoditi i kroz trbuh, znači kroz rez na sredini trbuha. Urolog odstranjuje bubreg s tumorom i okolnim masnim tkivom, limfne čvorove, a ponekad i nadbubrežnu žlijezdu. Sama operacija traje oko 2 sata. Ukoliko je sve u redu bolesnik ide kući oko 7 dana nakon operacije, dok se potpuno oporavak očekuje oko mjesec dana nakon operacije.


Slika 8. Stanje nakon otvorene radikalne nefrektomije, vidi se podvezana renalna vena i renalna arterija (označene strelicama) i donja šuplja vena).

Stanje nakon otvorene radikalne nefrektomije, vidi se podvezana renalna vena i renalna arterija (označene strelicama) i donja šuplja vena).



Slika 9. Izvađeni bubreg s karcinomom u donjem polu vel. oko 8 x 6 cm (bubreg razrezan vertikalno po sredini), oko bubrega se vidi masno tkivo.

Izvađeni bubreg s karcinomom u donjem polu vel. oko 8 x 6 cm (bubreg razrezan vertikalno po sredini), oko bubrega se vidi masno tkivo



Slika 10. Izvađeni bubreg s malim karcinomom (2 cm u promjeru) u sredini bubrega (bubreg razrezan vertikalno po sredini).

Izvađeni bubreg s malim karcinomom (2 cm u promjeru) u sredini bubrega (bubreg razrezan vertikalno po sredini).




Slika 11. Metastaza karcinoma bubrega u nadbubrežnoj žlijezdi (označena strelicama), vidi se i uredan gornji pol bubrega.

Metastaza karcinoma bubrega u nadbubrežnoj žlijezdi (označena strelicama), vidi se i uredan gornji pol bubrega.




1.1.2. Laparoskopska RN

Laparoskopska RN spada u tzv. minimalno invazivne metode liječenja, a to znači da se zahvat izvodi uz pomoć specijalnih instrumenata koji se uvode u bolesnika kroz male rezove na koži trbuha. Nakon što se pristupi u trbuh postupak je sličan otvorenoj nefrektomiji. Koristi se zadnjih 15-tak godina i u odnosu na otvorenu RN ima određenih prednosti. Naime, manji je gubitak krvi, bolesnici imaju manji rez nego kod otvorene operacije, te se brže i bolje oporavljaju. Laparoskopska RN nije podesna za velike tumore bubrega. Postoperativni tijek je sličan otvorenoj RN.


1.1.3. Robotska RN

Robotska RN koristi se u novije vrijeme. Radi se, također o minimalno invazivnoj metodi liječenja koja pruža brzi oporavak nakon operacije. Tehnički je slična laparoskopskoj RN, samo je oprema koja se koristi naprednija u odnosu na laparoskopsku. U Hrvatskoj ne postoji robot i ova vrsta operacije se ne radi, naime radi se o skupom uređaju koji ima visoke troškove održavanja.



1.2. Parcijalna (djelomična) nefrektomija (PN)

Parcijalna nefrektomija, odnosno djelomična nefrektomija (odstranjuje se dio bubrega s tumorom, a ostaje zdravi dio bubrega) je metoda koja se koristi ukoliko se radi o manjim tumorima, koji su smješteni na „periferiji“ bubrega, te ukoliko zbog bilo kojeg razloga bolesnik ili nema ili mu ne radi drugi bubreg. Naime, ako drugi bubreg ne postoji, odnosno ne radi, vađenje jedinog preostalog bubrega (koji doduše ima tumor), dovelo bi do potpunog gubitka bubrežne funkcije i samim time prisililo bolesnika da ide na dijalizu. Međutim, ukoliko je tumor na jedinom bubregu velik, ili ako postoji više tumora, nekada se PN ili ne može tehnički izvesti ili jednostavno nema smisla, jer preostali dio bubrega ne bi bio dovoljan da bolesnik izbjegne dijalizu.

PN je tehnički zahtjevnija metoda od radikalne nefrektomije, jer se mora izrezati dio bubrega s tumorom i nakon toga se bubreg mora zašiti. Kroz bubreg prolazi velika količina krvi, te samim time njegovo rezanje i ponovno šivanje nije lagan zadatak. Moguće je da dođe do krvarenja nakon operacije, te da je zbog toga potrebno ponovno operirati bolesnika.

Operacije se planiraju na osnovi nalaza, odnosno slika kompjuterizirane tomografije (CT), međutim može se desiti da slike na CT-u ne odgovaraju u potpunosti onome što se vidi kada se otvori bolesnika, zbog toga se ponekad tijekom samog zahvata mora mijenjati operativni plan u smislu manje ili opsežnije operacije nego što je to prvotno bilo planirano.

Parcijalna nefrektomija se također kao i RN može izvoditi kao otvoreni, laparoskopski ili robotski zahvat. Samo trajanja operativnog zahvata (može trajati nešto duže), te postoperativni tijek slični su RN.



Što nakon operacije?


Oko 7-10 dana nakon operacije dolazi nalaz patohistološke analize izvađenog tkiva. Taj nalaz govori o vrsti tumora, odnosno karcinoma, o njegovom izgledu, odnosno o karakteristikama koje su bitne za prognozu bolesti i daljnje liječenje.

Slika 12. Karcinom bubrega ("svjetlostanični tip"), mikroskopska slika povećanje 20 x.

Karcinom bubrega (svjetlostanični tip), mikroskopska slika povećanje 20 x.



Slika 13. Karcinom bubrega ("papilarni tip"), mikroskopska slika povećanje 20 x.

Karcinom bubrega (papilarni tip), mikroskopska slika povećanje 20 x.



Bolesnici nakon operacije dolaze na redovite kontrole u različitim vremenskim intervalima. Kontroliraju im se laboratorijski nalazi, te RTG i UZV, odnosno CT abdomena (trbuha). Ukoliko se bolest vratila potrebno je daljnje liječenje.





2. Lijekovi protiv karcinoma bubrega


Tko? - liječnik specijalista onkologije

Gdje?

  1. onkološka dnevna bolnica
  2. onkološki odjel u bolnici

Lijekovi se u načelu koriste kod bolesti koja više nije lokalizirana na bubreg nego se proširila i postala sistemska bolest, odnosno kod bolesti koja je metastazirala. Postoje različite vrste lijekova protiv karcinoma bubrega, od interferona i interleukina koji su se prije više koristili, pa do tzv. „pametnih“ lijekova koji se danas koriste, a djeluju na različite molekule na površini kao i unutar tumorskih stanica. Mada ovi lijekovi mogu dovesti do usporenja, pa i povlačenja bolesti kod nekih bolesnika, konačni efekt za značajan broj bolesnika nije dobar.





3. Pažljivo pratiti bolesnika


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji

Pažljivo praćenje je metoda gdje se bolesnika redovito kontrolira par puta godišnje. U načelu se savjetuje za bolesnike koji imaju „malu“ bolest, odnosno „mali“ tumor u bubregu koji na osnovi dobivenih nalaza ne izgleda agresivan, odnosno „opasan“. Prednost ove metode je što se bolesnika ne izlaže radikalnom liječenju, odnosno operaciji koja ima svoje rizike, komplikacije i neželjene ishode. S druge strane moguće je da se bolest podcijeni, odnosno da je ona zapravo „ozbiljnija“ nego što napravljeni nalazi i pretrage ukazuju. Zbog toga treba razgovarati s bolesnikom i on mora biti upoznati s ovim rizicima. Ukoliko se tijekom praćenja bolest pogorša, može se praćenje prekinuti, a bolesnika se može operirati.

Pažljivo praćenje je zapravo rijetka opcija kod sumnje na karcinom bubrega, može se razmotriti kod bolesnika koji su lošeg općeg stanja zbog drugih bolesti koje imaju, odnosno ukoliko postoji veliki rizik od samog operativnog zahvata.





V. Zaključak


Karcinom bubrega je bolest koja se danas većinom otkriva „slučajno“ koristeći UZV, CT ili MR zbog drugih razloga, često prilikom sistematskih pregleda. Samim time bolest se otkriva u ranijem stadiju, te su zbog toga rezultati liječenja bolji nego prije. Ipak, radi se o ozbiljnoj bolesti koja zahtjeva radikalno liječenje, najčešće operaciju, nakon koje se bolesnici moraju redovito kontrolirati.





Nazad na vrh stranice !





Pitanja i odgovori !!!