www.urologija.hr



Karcinom (rak) mokraćovoda (uretera)


I. Općenito o karcinomu mokraćovoda


Karcinom mokraćovoda je zapravo rijetka bolest. Najčešće se javlja u šezdesetim i sedamdesetim godinama života, nešto češće kod muškaraca nego kod žena. Kao i kod ostalih karcinoma jasan uzrok bolesti nije poznat i vjerojatno se radi o posljedicama utjecaja okoline, ali i genetskih čimbenika. Smatra se da pušenje, ali i određena zanimanja kao što je to rad u kemijskoj industriji, pretjerana upotreba lijekova protiv bolova, ali i Balkanska endemska nefropatija, mogu povećati vjerojatnost nastanka karcinoma mokraćovoda.

U Hrvatskoj godišnje od karcinoma mokraćovoda oboli nekoliko desetaka bolesnika.





II. Klinička slika i simptomi karcinoma mokraćovoda


Najčešći simptom koji se javlja kod karcinoma mokraćovoda je krv u mokraći koja može biti:

Ukoliko je bolest uznapredovala mogu se javiti opći simptomi kao što su slabost i gubitak apetita, ali i bolovi u kostima zbog koštanih metastaza ili bolovi u leđima zbog metastaza u retroperitoneumu, odnosno zbog zastoja mokraće u bubrezima.





III. Dijagnostika i obrada karcinoma mokraćovoda


1. Biokemijska analiza mokraće (urina)

Tko? - bolesnik se u zdravstvenoj ustanovi pomokri u posudicu, mada se može pomokriti i kod kuće (posudica se može kupiti u ljekarni)

Gdje? - analiza mokraće se radi u:

  1. biokemijskom laboratoriju u bolnici
  2. biokemijskom laboratoriju u Domu zdravlja
  3. privatnom biokemijskom laboratoriju

Mokraća se gleda pod mikroskopom, te se određuje prisutnost upalnih stanica (leukocita) i crvenih krvnih stanica (eritrocita), može se također odrediti i prisutnost glukoze (šećera u mokraći), te nekih drugih molekula. Nalaz može biti gotov u roku od 10-tak minuta.


2. Mikrobiološka analiza mokraće (urina)

Tko? - bolesnik se u zdravstvenoj ustanovi pomokri u posudicu, mada se može pomokriti i kod kuće (posudica se može kupiti u ljekarni)

Gdje? - analiza mokraće se radi u:

  1. mikrobiološkom laboratoriju u Domu zdravlja
  2. mikrobiološkom laboratoriju u bolnici
  3. privatnom mikrobiološkom laboratoriju

Pretragom se određuje broj i vrsta mikroorganizama u mokraći, a to je važno zbog antimikrobne terapije. Za dobivanje ovog nalaza potrebno je od 3-5 dana.


3. Citologija mokraće (urina)

Tko? - bolesnik se u zdravstvenoj ustanovi pomokri u posudicu, mada se može pomokriti i kod kuće (posudica se može kupiti u ljekarni)

Gdje? - analiza mokraće se radi u:

  1. u citološkom laboratoriju u bolnici
  2. u privatnom citološkom laboratoriju

Bolesnik daje mokraću 3 dana za redom. Mokraća se gleda pod mikroskopom, te se određuju vrste stanica u mokraći. Normalno se u mokraći nalaze stanice pločastog i prijelaznog epitela, međutim ukoliko se nađu atipične, odnosno maligne stanice moguće je da bolesnik ima karcinom mokraćovoda, te je potrebna daljnja obrada.


4. Ultrazvuk bubrega i početnog dijela mokraćovoda

Tko? - liječnik specijalista urologije ili radiologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji
  3. radiolog na radiologiji u bolnici
  4. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  5. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Ultrazvučni (UZV) aparat proizvodi specijalne valove koji zapravo spadaju u zvučne valove, ali su više frekvencije u odnosu na zvučne valove koje ljudi čuju. Slika organa, odnosno bubrega i gornjeg dijela mokraćovoda, prikazuje se na ekranu monitora. Dobivaju se informacije o izgledu bubrega, te o prisutnosti proširenja kanalnog sustava bubrega, odnosno gornjeg dijela mokraćovoda, što indirektno govori da bi uzrok proširenja mogao biti karcinom. Također, mogu se dobiti informacije o drugom bubregu, što je važno za daljnje liječenje. UZV pregled se radi preko trbuha, odnosno leđa koristeći ultrazvučnu sondu i traje par minuta.


5. Intravenska urografija (IVU)

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Intravenska urografija (IVU) je rentgensko snimanje urotrakta uz upotrebu intravenskog jodnog kontrastnog sredstva za prikaz mokraćovoda i karcinoma. Pretraga se ne smije raditi kod bolesnika koji su alergični na jodna kontrastna sredstva. Intravenska urografija je „starija“ metoda prikaza karcinoma mokraćovoda u odnosu na kompjuteriziranu tomografiju (CT). Prednost ove metode je u manjoj količini zračenja u odnosu na CT, ali CT daje puno više informacija i zbog toga se IVU danas rijetko izvodi.


6. Kompjuterizirana tomografska (CT) urografija

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja (ukoliko imaju CT)
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji (ukoliko imaju CT)

Kompjuterizirana tomografska urografija (CT) je „najvažnija“ metoda prikaza karcinoma mokraćovoda. Kod ove metode slika se dobiva korištenjem rentgenskog zračenja, a onda se rekonstruira pomoću kompjutera. Ukoliko bolesnici nisu alergični na jodna kontrastna sredstva daje im se intravensko jodno kontrastno sredstvo zbog boljeg prikaza tumora.

CT je bezbolna pretraga koja traje par minuta, a dobivaju se informacije o izgledu i veličini tumora mokraćovoda, ali i informacije o limfnim čvorovima, bubregu, kao i o ostalim organima u trbuhu. CT je kvalitetnija pretraga u odnosu na UZV i IVU , te su samim time i dobivene informacije bolje.


Slika 1: Karcinom početnog dijela mokraćovoda (pijelona) označen strelicama.

Karcinom početnog dijela mokraćovoda (pijelona) označen strelicama.



7. Cistoskopija

Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji

Bolesnik legne na leđa na „urološki stol“ i postavi noge na nogare. Nakon primjene lokalnog anestetika ulazi se specijalnim instrumentom (cistoskopom) u mokraćnu cijev (tamo gdje izlazi mokraća, znači na vrhu glavića penisa kod muškarca, odnosno iznad rodnice kod žena), pa u mokraćni mjehur. Kod bolesnika sa sumnjom na karcinom mokraćovoda mora se pregledati i mokraćni mjehur da nemaju i karcinom u mokraćnom mjehuru. Naime, u nekim slučajevima postoji veza između karcinoma mokraćovoda i karcinoma mokraćnog mjehura. Cistoskopija traje oko 1 minutu, u načelu je neugodna, pa čak se može reći i bolna pogotovo, ako se bolesnik ne može opustiti što je često slučaj. Ipak, kod većine bolesnika ne radi se o boli koja bi zahtijevala anesteziju.

Prije cistoskopije potrebno je napraviti mikrobiološku analizu mokraće, odnosno urinokulturu koja mora biti sterilna, također bolesnik mora reći liječniku ukoliko uzima lijekove koji djeluju na zgrušavanje krvi.


Slika 2: Cistoskop.

cistoskop



8. Ureterorenoskopija

Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - u bolnici

Ureterorenoskopija je zapravo nastavak na cistoskopiju, ali se izvodi u spinalnoj anesteziji, nakon što se bolesnika primi u bolnicu. Specijalnim instrumentom (ureterorenoskopom) se ulazi u mokraćnu cijev, pa u mokraćni mjehur, a nakon toga kroz mokraćovod prema gore sve do tumora, odnosno bubrega. Ureterorenoskopom se može uzeti uzorak tkiva za patohistološku analizu. Ureterorenoskopija traje oko 15 minuta, odnosno koju minutu više ukoliko se uzima uzorak tkiva.

Prije ureterorenoskopije potrebno je napraviti mikrobiološku analizu mokraće, odnosno urinokulturu koja mora biti sterilna, također bolesnik mora reći liječniku ukoliko uzima lijekove koji djeluju na zgrušavanje krvi.


Slika 3: Rigidni ureterorenoskop.

Rigidni ureterorenoskop



9. Retrogradna ureterografija

Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - u bolnici

Retrogradna ureterografija je također nastavak na cistoskopiju. Prvo se napravi cistoskopija pa se onda kroz cistoskop u mokraćovod ušprica jodno kontrastno sredstvo koje onda zapravo, indirektno prikaže tumor mokraćovoda kao području „defekta“ punjenja. Za ovu pretragu vrijede ista pravila kao za cistoskopiju.


Napomena: u tekstu su navedene pretrage koje se mogu raditi kod karcinoma mokraćovoda. To ne znači da su sve nužne, odnosno da ne postoje još neke pretrage koje nisu navedene, a koje se mogu raditi kod ove bolesti. Konačnu odluku o tome donijeti će izabrani urolog u dogovoru s bolesnikom.





IV. Liječenje karcinoma mokraćovoda


Bolesnici se mogu ovisno o samoj bolesti, njihovom općem stanju, ali i o njihovom stavu prema bolesti:

  1. operirati - parcijalna ureterektomija ili radikalna nefroureterektomija
  2. zračiti
  3. liječiti lijekovima

1. Operacije karcinoma mokraćovoda


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - u bolnici

Operacija je metoda izbora za liječenje karcinom mokraćovoda. U načelu se izvodi kod bolesnika koji su sposobni za operaciju, koji na operaciju pristaju uključujući i njezine komplikacije i neželjene ishode, te ukoliko postoji velika vjerojatnost da će cijela bolest biti uklonjena operativnim zahvatom. Postoje dvije vrste operativnih zahvat:

- 1.1. radikalna nefrouretektomija

- 1.2. parcijalna ureterektomija i ureterocistoneoanastomoza

Bolesnika prije operacije mora pregledati anesteziolog (liječnik specijalista koji će bolesnika anestezirati, odnosno uspavati).



1.1. Radikalna nefroureterektomija

Ukoliko je karcinom smješten u gornjem i srednjem dijelu mokraćovoda, onda se operativnim zahvatom odstranjuju bubreg i mokraćovod (nefroureterektomija). Zahvat započinje nakon što se bolesnika anestezira općom anestezijom. Nefroureterektomija se radi iz dva reza. Prvi rez je sa strane (na boku) između 11 i 12 rebra, a kroz njega se vadi bubreg i gornji dio mokraćovoda, te limfni čvorovi. Nakon što se prvi rez zatvori, bolesnika se okrene na leđa i onda se kroz donji dio trbuha, radi drugi rez kroz koji se vadi preostali dio mokraćovoda. Sam zahvat traje oko 3 sata. Ukoliko je sve u redu bolesnik ide kući oko 7 dana nakon operacije, dok se potpuni oporavak očekuje oko mjesec dana nakon operacije.


Slika 4.1: Karcinom mokraćovoda kao dvostruka spirala, na vezicama se nalaze normalni dijelovi mokraćovoda iznad i ispod karcinoma.

Karcinom mokraćovoda kao dvostruka spirala, na vezicama se nalaze normalni dijelovi mokraćovoda iznad i ispod karcinoma.



Slika 4.2: Izvađen lijevi bubreg (vidi se okolno masno tkivo, bubreg je ispod masnog tkiva) i mokraćovod s karcinomom.

Izvađen lijevi bubreg i mokraćovod s karcinomom.



Slika 4.3: Uzdužno preprezan mokraćovod s karcinomom.

Uzdužno preprezan mokraćovod s karcinomom.




1.2. Parcijalna ureterektomija i ureterocistoneoanastomoza

Ukoliko se karcinom nalazi u donjem dijelu mokraćovoda, može se izrezati donji dio, a onda se ostatak mokraćovoda, ponovno zašije za mokraći mjehur (parcijalna ureterektomija, odnosno resekcija uretera i ureterocistoneoanastomoza). Prednost ove operacije je u tome što se bolesniku čuva bubreg, za razliku od nefroureterektomije. Međutim, mali broj tumora je zapravo „podesan“ za ovu operaciju, a ona također nosi nešto veći rizik od povrata bolesti u odnosu na nefroureterektomiju. Radi se iz jednog reza kroz donji dio trbuha i traje oko 2 sata. Postoperativni boravak u bolnici i otpuštanje kući je slično kao kod nefroureterektomiji.


Što nakon operacije?


Oko 7-10 dana nakon operacije dolazi nalaz patohistološke analize tkiva. Taj nalaz govori o vrsti karcinoma, o njegovom izgledu, odnosno o karakteristikama koje su bitne za prognozu bolesti i daljnje liječenje.

Bolesnici nakon operacije dolaze na redovite kontrole u različitim mjesečnim intervalima. Kontroliraju im se laboratorijski nalazi, radi se cistoskopija, UZV, odnosno CT abdomena (trbuha). Ukoliko se bolest vratila potrebno je daljnje liječenje.





2. Radikalno zračenje karcinoma mokraćovoda


Tko? - liječnik specijalista onkologije-radioterapije

Gdje?

  1. onkološka dnevna bolnica
  2. onkološki odjel u bolnici

Radikalno zračenje je metoda liječenja koja koristi ionizirajuće zračenje za liječenje karcinoma mokraćovoda. Uloga zračenja kod karcinoma mokraćovoda je ograničena i kontroverzna, drugim riječima ova metoda kod većine karcinoma mokraćovoda nije dala dobre rezultate.





3. Lijekovi protiv karcinoma mokraćovoda (kemoterapija)


Tko? - liječnika specijalista onkologije

Gdje?

  1. onkološka dnevna bolnica
  2. onkološki odjel u bolnici

Kemoterapija se koristi kada bolest više nije ograničena na mokraćovod, odnosno kada je bolest postala sistemska. Postoji jasno više lijekova, odnosno više kombinacija lijekova koji se mogu koristiti za liječenje karcinoma mokraćovoda. Bolesnici u načelu dolaze na cikluse kemoterapije, znači nekoliko dana terapije, pa nekoliko tjedana pauze, pa nekoliko dana terapije, pa nekoliko tjedana pauze, itd. Kao i kod drugih vrsta kemoterapije i kemoterapija koja se koristi za liječenje karcinoma mokraćovoda ima različite nuspojave od mučnine, povraćanja i slabosti, do gubitka kose, te ozbiljnih oštećenja srca, jetre i krvotvornih organa.





V. Zaključak


Karcinom mokraćovoda je rijetka bolest koja se liječi operativnim zahvatom, odnosno kemoterapijom ukoliko se radi o sistemskoj bolesti. Po završetku liječenja potrebne su redovite kontrole izabranog urologa i onkologa.





Nazad na vrh stranice !





Pitanja i odgovori !!!