www.urologija.hr



Karcinom (rak) prostate


I. Općenito o karcinomu prostate


Karcinom prostate je jedna od najčešćih malignih bolesti muškaraca, a uglavnom se javlja kod bolesnika koji su stariji od 60 godina. Kao i kod ostalih karcinoma jasan uzrok bolesti nije poznat i vjerojatno se radi o posljedicama utjecaja okoline, ali i genetskih čimbenika. Postoje određeni faktori rizika koji povećavaju vjerojatnost nastanka karcinoma prostate, kao što je prisustvo bolesti u obitelji (otac i/ili brat), ali jasnih pravila nema. U Hrvatskoj godišnje više od 1500 bolesnika oboli od karcinoma prostate.





II. Klinička slika i simptomi karcinoma prostate


Bolest u ranoj fazi uglavnom ne daje simptome, a kada se oni i pojave mogu biti slični simptomima drugih bolesti prostate (otežano mokrenje, učestalo mokrenje, krv u mokraći i sl.). Kada je bolest uznapredovala mogu se javiti simptomi uzrokovani metastazama, kao što su bolovi u kostima.





III. Dijagnostika i obrada karcinoma prostate


1. Digitorektalni pregled prostate

Tko? - pregled obavlja liječnik specijalista urologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji

Liječnik kažiprstom ulazi u završni dio debelog crijeva (čmar) i pipa prostatu da bi odredio njezinu veličinu i elastičnost, odnosno tvrdoću, te ograničenost prema okolnom tkivu. Pregled je neugodan za većinu bolesnika, ali kratko traje (oko 5 sekundi) i važan je, jer daje bitne informacije o prostati.


2. Prostata specifični antigen (PSA)

Tko? - med. sestra ili lab. tehničar vade krv bolesniku koja se analizira:

Gdje?

  1. u biokemijskom laboratoriju u bolnici
  2. u privatnom biokemijskom laboratoriju

Prostata specifični antigen (PSA) je protein koji je kako mu samo ime kaže specifičan za prostatu, znači prisutan je samo u prostati, ali u načelu nije specifičan za vrstu bolesti u prostati. Drugim riječima on može biti povišen (normalna vrijednost je ≤ 4 ng/ml) kod različitih bolesti prostate uključujući upalu, benigno povećanje (BHP), ali i karcinom prostate. Međutim, što je povećanje PSA veće, veća je i vjerojatnost karcinoma prostate.

Ukoliko postoji značajno povećanje PSA, odnosno opravdana sumnja na karcinom, liječnik bolesniku savjetuje biopsiju prostate. Važno je da bolesnici shvate da „stvari u medicini nisu crno-bijele“. Naime, ukoliko se radi o starijim bolesnicima koji imaju veliku prostatu (vjerojatno zbog dobroćudnog povećanja prostate (BHP)) i vrijednosti PSA koje se kreću malo iznad 4 ng/ml, odnosno ne mijenjaju se značajno u dužem vremenskom periodu sama biopsija nije neophodna i bolesnika se može pratiti. S druge strane vrijednosti PSA mogu biti i manje od 4 ng/ml, ali liječnik bolesniku može savjetovati biopsiju prostate zbog drugih razloga.

Donošenje odluke o biopsiji prostate nije jednostavno, jer ovisi o puno faktora, tako da bi daljnje ulaženje u ovu tematiku dodatno zakompliciralo čitanje i shvaćanje ovog teksta, što nije cilj ove stranice.

Bolesnik treba razgovarati sa svojim liječnikom koji mu treba objasniti razloga za ili protiv biopsije prostate, te dogovorno trebaju donijeti odluku o biopsiji. Također, bolesnik može uvijek tražiti drugo mišljenje, to je sasvim normalna pojava u razvijenim zemljama.


3. Biopsija prostate

Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje?

  1. urolog u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji

Bolesnik prije biopsije treba dobiti pismene i usmene upute za biopsiju od liječnika, odnosno med.sestre ili tehničara. Bolesnik mora reći liječniku, ukoliko uzima lijekove koji djeluju na zgrušavanje krvi, odnosno ukoliko ima neku bolest krvi. Biopsija se radi kao ambulantni zahvat. Prije biopsije treba očistiti crijeva, a to se postiže uzimanjem sirupa za čišćenje crijeva dan prije biopsije. Također, prije i nekoliko dana nakon biopsije bolesnik treba popiti antibiotike.

Bolesnik legne na leđa na „urološki stol“ i postavi noge na nogare. U završni dio debelog crijeva (čmar) uvede se sonda ultrazvučnog (UZV) aparata. Nakon toga se specijalnim uređajem („pištoljem“ s iglom) pod kontrolom UZV, uzme 6 cilindara (komadića tkiva) iz lijeve i 6 cilindara iz desne strane prostate (broj cilindara može varirati ovisno o ustanovi gdje se biopsija radi). Biopsija je neugodna, do bolna za većinu bolesnika, u načelu se ne radi u anesteziji (mada se može raditi u lokalnoj anesteziji (injekcija lokalnog anestetika oko prostate)), traje oko 5 minuta, a nakon postupka bolesnik ide kući.


Slika 1: "Pištolj za biopsiju".

Pištolj za biopsiju


Slika 2: Biopsija prostate pod kontrolom UZV (zelenim točkicama su ocrtane granice prostate, a bijelim smjer biopsijske igle).

Biopsija prostate pod kontrolom UZV (zelenim točkicama su ocrtane granice prostate, a bijelim smjer biopsijske igle).


Slika 3: Cilindar izvađenog tkiva prostate (mjerilo je u cm.).

Cilindar izvađenog tkiva prostate (mjerilo je u cm.).


Slika 4: Karcinom prostate, cilindar (Gleason score 3+3=6) mikroskopska slika povećanje 20 x.

Karcinom prostate, cilindar (Gleason score 3+3=6) mikroskopska slika povećanje 20 x.



Moguće je da nakon biopsije bolesnik ima nešto krvi u mokraći i u stolici, to je očekivano. Bolesnik nakon biopsije treba izbjegavati napore, uzimati tekućinu, regulirati stolicu (jesti hranu koja ne zatvara da bi se izbjeglo naprezanje prilikom stolice), te uzimati antibiotike o čemu će dobiti upute od svog urologa. Ukoliko u mokraći i stolici ima dosta krvi, odnosno ukoliko se količina krvi nakon biopsije ne smanjuje, te ukoliko se javi temperatura ili bilo kakve ozbiljnije tegobe, bolesnik se treba javiti liječniku. Nalaz biopsije je gotov za 7-10 dana, bolesnik treba podići svoj nalaz i javiti se urologu na kontrolu.

Važno je da bolesnici shvate da negativan nalaz biopsije prostate ne znači 100% sigurno da bolesnik nema karcinom. Naime, prilikom biopsije izvadi se manje od 1% tkiva prostate (ovisno o njezinoj veličini) i taj dio koji se izvadi pregleda se pod mikroskopom. Ostali dio prostate koji je jasno ostao u bolesniku nije izvađen i samim time nije pregledan i teško je znati što se točno s njim dešava. Međutim, svugdje u svijetu se radi na ovaj način, ukoliko postoji sumnja na karcinom, napravi se biopsija onih dijelova prostate gdje je velika vjerojatnost karcinoma.

Ukoliko je biopsija negativna odnosno, ukoliko u izvađenom dijelu nema karcinoma smatra se da je nalaz dobar, te se bolesnik ili prati ili se može ponoviti biopsija kroz određeno vrijeme (nekoliko mjeseci) ovisno o tome ima li za to razloga ili nema. Ukoliko se u nalazu biopsije nađe karcinom slijedi daljnja obrada i liječenje bolesnika.


4. Kompjuterizirana tomografija zdjelice (CT)

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja (ukoliko imaju CT)
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji (ukoliko imaju CT)

Kod ove metode slika se dobiva korištenjem rentgenskog zračenja, a onda se rekonstruira uz pomoć kompjutera. CT je bezbolna pretraga koja traje par minuta, a dobivaju se informacije o izgledu i veličini prostate, njenom odnosu prema okolnim strukturama, ali i informacije o limfnim čvorovima u zdjelici.


5. Magnetska rezonanca (MR) prostate

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji (ukoliko imaju MR)

Magnetska rezonanca (MR) prostate je metoda slična CT-u, ali nema zračenja. MR je osjetljivija i specifičnija, odnosno kvalitetnija pretrage prostate u odnosu na CT. Međutim, iako se kod magneta bolje prikazuju promjene u samoj prostati niti magnet ne može sa sigurnošću razlikovati uzroke promjena u prostati (područja benignog povećanja prostate (BHP), od karcinoma prostate) što je zapravo i najvažnije. Također, radi se o skupljoj metodi u odnosu na CT koja zahtijeva i radiologa s iskustvom u očitavanju nalaza MR prostate, zbog toga je upotreba magneta kod karcinoma prostate ograničena.


Slika 5: Magnetska rezonanca prostate, različiti presjeci (područja koja su sumnjiva na karcinom su označena točkicama i/ili strjelicom).

Magnetska rezonanca prostate, različiti prikazi (područja koja su sumnjiva na karcinom su označena točkicama i/ili strjelicom).


Magnetska rezonanca prostate, različiti prikazi (područja koja su sumnjiva na karcinom su označena točkicama i/ili strjelicom).


Magnetska rezonanca prostate, različiti prikazi (područja koja su sumnjiva na karcinom su označena točkicama i/ili strjelicom).



6. Scintigrafija kostiju

Tko? - liječnik specijalista nuklearne medicine

Gdje? - nuklearna medicina u bolnici

Scintigrafija kostiju je metoda kod koje se koristeći radioaktivno obilježeno sredstvo (najčešće tehnecij-99m obilježen metilen difosfonatom) prikazuju promjene na kostima. Ova metoda se koristi ukoliko postoji sumnja na koštane metastaze karcinoma prostate. Radi se o visoko osjetljivoj metodi, ali relativno niske specifičnosti, znači opisuju se promjene u kostima, ali pitanje je jesu li to ili nisu metastaze? Zbog toga su u načelu potrebne još ciljane rentgenske snimke kostiju, odnosno CT da bi se metastaze potvrdile ili isključile. Bolesnik ujutro dolazi u zdravstvenu ustanovu, prima radioaktivno obilježeno sredstvo (u venu), te se onda u različitim vremenskim razmacima bolesnika slika na specijalnim uređajima.


Slika 6: Scintigrafija kostiju. Vide se brojna "točkasta" nakupljanja po kostima koja odgovaraju koštanim metastazama.

Scintigrafija kostiju, karcinom prostate


Scintigrafija kostiju, karcinom prostate



7. Pozitronska emisijska tomografija (PET), odnosno kombinacija pozitronske emisijske tomografije i kompjuterizirane tomografije (PET-CT)

Tko? - liječnik specijalista nuklearne medicine

Gdje? - nuklearna medicina u bolnici

Pozitronska emisijska tomografija (PET, PET-CT) je metoda kod koje se koristeći radioaktivno obilježeno sredstvo (najčešće F-18 FDG, odnosno F-18 kolin) otkriva tumorsko (karcinomsko) tkivo. Ova metoda se često koristi kod pračenja bolesnika ukoliko postoji sumnja na metastaze karcinoma prostate, odnosno ukoliko se želi vidjeti odgovor bolesti na terapiju. Bolesnik ujutro dolazi u zdravstvenu ustanovu, prima radioaktivno obilježeno sredstvo (u venu), te se onda u različitim vremenskim razmacima bolesnika slika na specijalnim uređajima.


Slika 7: Pozitronska emisijska tomografija i kompjuterizirana tomografija (PET-CT), različiti presjeci. Vidi se pozitivan signal u kralježnici koji predstavlja koštanu metastazu karcinoma prostate (strjelica).

Pozitronska emisijska tomografija i kompjuterizirana tomografija (PET-CT)


Pozitronska emisijska tomografija i kompjuterizirana tomografija (PET-CT)


Pozitronska emisijska tomografija i kompjuterizirana tomografija (PET-CT)



8. Ciljane RTG snimke kostiju

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Radi se o rentgenskim snimkama koštanih promjena koje se vide na scintigrafiji. Iako se slikanje može napraviti u bilo kojoj ustanovi koja ima standardnu RTG opremu pitanje je koji će liječnik očitavati slike? U načelu se savjetuje da slike očita radiolog koji ima iskustva u analizi koštanih promjena.



Napomena: u tekstu su navedene pretrage koje se mogu raditi kod karcinoma prostate. To ne znači da su sve nužne, odnosno da ne postoje još neke pretrage koje nisu navedene, a koje se mogu raditi kod ove bolesti. Konačnu odluku o tome donijeti će izabrani urolog u dogovoru s bolesnikom.





IV. Liječenje karcinoma prostate


Bolesnici se mogu ovisno o vrijednosti PSA, nalazu biopsije prostate, nalazu digitorektalnog pregleda, te rezultatima drugih dijagnostičkih postupaka, ali i o općem stanju bolesnika i njegovim željama:

  1. pažljivo (aktivno) pratiti
  2. operirati - radikalna prostatektomija
  3. zračiti - radikalno zračenje
  4. operirati - odstraniti testise
  5. liječiti lijekovima

1. Pažljivo (aktivno) pratiti bolesnika


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji

Pažljivo (aktivno) praćenje je metoda gdje se bolesnika redovito kontrolira par puta godišnje, a kod aktivnog praćenja može se također i ponoviti biopsija prostate da bi se vidjelo je li nalaz bolji, isti ili gori u odnosu na raniji nalaz biopsije prostate. U načelu se savjetuje za bolesnike koji imaju „malu“ bolest u prostati koja po dobivenim nalazima nije agresivna, odnosno nije „opasna“. Prednost ove metode je u tome što se bolesnika ne izlaže radikalnim metodama liječenja kao što su to operacija ili zračenje koje imaju svoje rizike i neželjene ishode.

S druge strane moguće je da se bolest podcijeni, odnosno da je ona zapravo „ozbiljnija“ nego što to napravljeni nalazi i pretrage ukazuju. Zbog toga treba razgovarati s bolesnikom i on mora biti upoznat s rizicima ove metode. Ukoliko se tijekom praćenja nalazi pogoršaju može se praćenje prekinuti, a bolesnika liječiti drugim metodama kao što je to operativni zahvat ili zračenje.





2. Operacije karcinoma prostate


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - u bolnici

Operacija je metoda izbora za liječenje karcinom prostate. U načelu se izvodi kod bolesnika koji su sposobni za operaciju, koji na operaciju pristaju uključujući i njezine komplikacije i neželjene ishode, te ukoliko postoji velika vjerojatnost da će cijela bolest biti uklonjena operativnim zahvatom. Operacija se zove radikalna prostatektomija (RP).

Bolesnika prije operacije mora pregledati anesteziolog (liječnik koji će bolesnika anestezirati, odnosno uspavati).


Radikalna prostatektomija (RP) je operacija kojom se odstranjuje prostata zajedno sa sjemenim mjehurićima, te limfni čvorovi iz zdjelice. Sama metoda može biti:



2.1. Otvorena RP

Otvorena radikalna prostatektomija spada u „najstariju“ operativnu metodu, odnosno operaciju koja se izvodi kod bolesnika s karcinomom prostate. Samim time radi se o provjerenoj metodi koja je u upotrebi više desetaka godina. Bolesnika se prima u bolnicu, a zahvat započinje nakon što se bolesnika anestezira općom anestezijom. Napravi se rez u donjem dijelu trbuha od pupka prema spolovilu u dužini oko 10 cm. Urolog odstranjuje limfne čvorove u zdjelici, te nakon toga prostatu i sjemene mjehuriće, a zahvat se završava izvođenjem anastomoze između mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi, te zatvaranjem reza po slojevima.

Sama operacija traje oko 2-3 sata, a nakon zahvata bolesnik ima kateter u mokraćnoj cijevi koji se nakon 7-14 dana izvadi. Bolesnik ide kući nakon oko 7 dana ukoliko je sve u redu, te se javlja urologu na kontrolu i vađenje katetera.


Slika 8: Otvorena radikalna prostatektomija.

Slika 8.1: Odstranjeni limfni čvorovi iz opturatorne regije desno (slovom ž je označen opturatorni živac, ilijačna vena je "podignuta" kukicom).

Odstranjeni limfni čvorovi iz opturatorne regije desno (slovom ž je označen opturatorni živac.



Slika 8.2: Pristup i nakon toga otvaranje endopelvične fascije (tanke opne koja se nalazi iznad prostate).

Pristup i nakon toga otvaranje endopelvične fascije (tanke opne koja se nalazi iznad prostate).



Slika 8.3: "Povlačenje" prostate prema van i gore, strjelice označavaju šavove na mokraćnoj cijevi.

Otvorena radikalna prostatektomija,



Slika 8.4: Podvezivanje sjemenovoda.

Podvezivanje sjemenovoda.



Slika 8.5: Presjecanje sjemenovoda (strjelice označavaju presječene dijelove).

Podvezivanje sjemenovoda.



Slika 8.6: Ispreparirani sjemeni mjehurić.

Ispreparirani sjemeni mjehurić.



Slika 8.7: Ispreparirani vrat mokraćnog mjehura/mokraćna cijev (zaomčena gumicom).

Ispreparirani vrat mokraćnog mjehura/mokraćna cijev (zaomčena gumicom).



Slika 8.8: Otvor na mokraćnom mjehuru nakon odstranjena prostate.

 Otvor na mokraćnom mjehuru nakon odstranjena prostate.



Slika 8.9: Anastomotski šavovi na mokraćnom mjehuru i mokraćnoj cijevi.

 Anastomotski šavovi na mokraćnom mjehuru i mokraćnoj cijevi.



Slika 8.10: Anastomotski šavovi na mokraćnom mjehuru i mokraćnoj cijevi, te postavljen kateter.

 Anastomotski šavovi na mokraćnom mjehuru i mokraćnoj cijevi, te postavljen kateter.



Slika 9: Izvađena prostata zajedno s sjemenim mjehurićima i dijelom sjemenovoda.

Izvađena prostata zajedno s sjemenim mjehurićima i dijelom sjemenovoda.



Slika 10.1: Ožiljak nakon radikalne prostatektomije (rani postoperativni tijek).

radikalna prostatektomija rani postoperativni tijek



Slika 10.2: Ožiljak nakon radikalne prostatektomije (pred otpust bolesnika kući).

radikalna prostatektomija pred otpust bolesnika kući



Nakon operacije se mogu javiti problemi s erekcijom, problemi s mokrenje, ali može se desiti i da bolesnici imaju pozitivan kirurški rub.



a). Problemi s potencijom (erekcijom)

Uz prostatu se nalaze krvne žile i živci koji idu u penis, a važni su za postizanje erekcije, odnosno ukrućivanje penisa da bi se mogao imati normalan spolni odnos. Moguće je da oni budu oštećeni kod operacije, te da zbog toga bolesnici nakon operacije imaju ili slabiju erekciju u odnosu na onu koju su imali prije operacije ili da uopće nemaju erekciju. To je nažalost ozbiljan problem za bolesnika. Važno je napomenuti da se ne može sa sigurnošću prije operacije predvidjeti, hoće li bolesnik nakon operacije imati zadovoljavajuću erekciju ili ne?

Kirurg nastoji izvesti operativni zahvat tako da ukloni prostatu i sve karcinomsko tkivo, jer je to najvažniji cilj ove operacije, ali i da sačuva zdravo tkivo koje je važno za erekciju, međutim to nije tehnički jednostavno, jer se radi o malim i osjetljivim strukturama koje se mogu lako oštetiti. Također, karcinom može biti vrlo blizu ovih struktura, te njihovo čuvanje može povećati vjerojatnost ostanka bolesti u bolesniku, zbog toga se ponekad ove strukture moraju izvaditi.

Moguće je jasno i da zahvat prođe dobro u smislu da bolesnik nakon operacije ima dobru, odnosno zadovoljavajuću erekciju, ali to je teško garantirati, jer to ne ovisi samo o trudu i iskustvu operatera nego i o drugim faktorima u prvom redu o nalazu onoga što će operater naći kada otvori bolesnika, znači lokalnom nalazu na prostati, anatomiji navedenih struktura, te dobi bolesnika i njegovom općem stanju.

Nakon operacije može se probati „poboljšati“ erekcija korištenjem lijekova za potenciju koje urolog može prepisati bolesniku. Postoji više lijekova koje bolesnik može koristiti s ciljem oporavka erekcije. Ukoliko lijekovi ne djeluju, mogu se koristiti i injekcije za postizanje erekcije. Bolesnik treba o tome razgovarati s izabranim urologom.



b). Problemi s mokrenjem

U prostati se nalazi glavni mehanizam (snop glatkih mišića) koji kontrolira mokrenje u smislu „pun mi je mjehur imam nagon na mokrenje, ali mi mokraća ne curi jer nisam trenutno u WC-u i kontroliram svoje mokrenje“. Vađenjem prostate vadi se i ovaj mehanizam. Što to znači za bolesnika? To znači da mokraća može bolesniku nekontrolirano kapati, odnosno curiti iz mokraćne cijevi. To je također, vrlo ozbiljan problem.

Koliko će količinski mokraće kapati, odnosno curiti i koliko vremenski dugo, to je nemoguće predvidjeti. Kod velikog broja bolesnika stanje je najgore neposredno nakon operacije kada im se izvadi kateter, međutim s vremenom, a to znači kroz nekoliko tjedana, odnosno mjeseci stanje se postupno popravlja, tako da bude zadovoljavajuće, odnosno dobro. Pod zadovoljavajuće smatramo da se količina mokraće koja curi vremenom smanjuje tako da bolesnik koristi samo jedan ili dva uloška dnevno, a pod dobrim da mu ulošci ne trebaju.

Ima bolesnika koji i relativno brzo nakon operacije uspostave dobru kontrolu mokrenja i zadovoljni su, ali ponavljam to je nemoguće sa sigurnošću predvidjeti, jer to kao i problem s erekcijom ovisi o više stvari, u prvom redu o sposobnosti druge muskulature u zdjelici da kompenzira nedostatak glavnog mehanizma kontrole mokrenja.

Kontrola mokrenja se može poboljšati vježbanjem mišića dna zdjelice, korištenjem lijekova koji „stabiliziraju“ mokraćni mjehur, te elektrostimulacijom zdjelice, odnosno operativnim zahvatima kojim se liječi „bježanje“ mokraće.



c). Pozitivan kirurški rub

Pozitivan kirurški rub znači da je dio karcinoma ostao u bolesniku, odnosno da nije izvađen sav karcinom. Prostata je za razliku od nekih drugih organa u tijelu, relativno slabo ograničena od okolnog tkiva. Tijekom kirurškog zahvata vadi se prostata, međutim urolog ne može vidjeti karcinomske stanice s jedne strane, a s druge strane ne može pojednostavljeno rečeno rezati i rezati da bi bio siguran da je sve maknuo, jer se u okolini prostate nalaza važne strukture. Tek kada se prostata na patologiji fiksira i oboji različitim kemikalijama, te pogleda pod mikroskopom (nareže se na „šnite“) onda se može sigurno reći je li bolest ostala unutar prostate, odnosno je li sva bolest izvađena iz bolesnika. Ukoliko se bolest proširila izvan prostate, odnosno ukoliko je ostao dio karcinoma (uglavnom se radi o malom dijelu), onda se te bolesnike ili detaljnije kontrolira ili ih se može zračiti nakon operacije.


Bolesnici kada se s njima razgovara prije operacije, te ih se upozna s navedenim mogućim posljedicama operativnog zahvata, shvate i slože se, ali nakon operacije većina se žali na probleme s erekcijom i kontrolom mokrenja što je ljudski sasvim razumljivo. Bolesnici se operiraju zbog ozbiljne, potencijalno smrtonosne bolesti, zbog karcinoma prostate, a radikalna prostatektomija spada u velike operativne zahvate i kao takva pored onoga dobrog što nosi, a to je uklanjanje karcinoma, nosi i određene neželjene posljedice po spolno zdravlje i kvalitetu života bolesnika. Nažalost, ne postoji radikalno liječenje od kojeg se može uzeti samo „dobar“ efekt, a da nema određenih manjih ili većih neželjenih ishoda.



2.2. Laparoskopska RP

Laparoskopska radikalna prostatektomija spada u tzv. minimalno invazivne metode liječenja, a to znači da se zahvat izvodi uz pomoć specijalnih instrumenata koji se uvode u bolesnika kroz male rezove na koži trbuha. Nakon što se pristupi u zdjelicu postupak je sličan otvorenoj prostatektomiji. Koristi se zadnjih 15-tak godina i u odnosu na otvorenu radikalnu prostatektomiju ima određenih prednosti. Naime, bolesnici imaju manji rez od operacije, te se brže i bolje oporavljaju nakon zahvata. Što se tiče problema s erekcijom i kontrolom mokrenja rezultati su slični otvorenoj prostatektomiji.


2.3. Robotska RP

Robotska radikalna prostatektomija od kada je prije oko 5 godina uvedena u širu kliničku praksu istisnula je otvorenu i laparoskopsku prostatektomiju i danas predstavlja najčešću vrstu prostatektomije u SAD-u. Radi se, također o minimalno invazivnoj metodi liječenja koja pruža brzi oporavak nakon operacije. Tehnički je metoda slična laparoskopskoj radikalnoj prostatektomiji, samo je oprema koja se koristi naprednija u odnosu na laparoskopsku. U Hrvatskoj ne postoji robot i ova vrsta operacije se ne radi, naime radi se o vrlo skupom uređaju koji ima visoke troškove održavanja.

Kad smo već kod SAD-a postoji jedna dobra izreka “don't pick the procedure pick the surgeon“ drugim riječima ne biraj metodu nego kirurga, nije toliko važno koja je metoda koliko je važno tko radi zahvat.


Što nakon operacije?


Oko 7-10 dana nakon operacije dolazi nalaz patohistološke analize izvađenog tkiva. Taj nalaz govori o karcinomu, odnosno o njegovim karakteristikama koje su bitne za prognozu bolesti i daljnje liječenje.

Slika 11. Karcinom prostate, (Gleason score 5+4=10) mikroskopska slika povećanje 20 x.

 Karcinom prostate, (Gleason score 5+4=10) mikroskopska slika povećanje 20 x.



Bolesnici nakon operacije dolaze na redovite kontrole u različitim mjesečnim intervalima. Kontrolira se nalaz PSA, ali i neki „manje“ važni nalazi. Ukoliko je nalaz PSA uredan, nastavlja se s kontrolama, ako dolazi do porasta vrijednosti PSA vjerojatno se bolest vratila i radi se dodatna obrada, odnosno liječenje.





3. Radikalno zračenje karcinoma prostate


Tko? - liječnik onkolog specijalista radioterapije

Gdje?

  1. onkološka dnevna bolnica
  2. onkološki odjel u bolnici

Radikalno zračenje je metoda liječenja koja koristi ionizirajuće zračenje za liječenje karcinoma prostate. Postoje dvije vrste terapije zračenjem, vanjska terapija u kojoj se kako samo ime kaže, izvor zračenja nalazi izvan tijela u specijalnom uređaju, te brahiterapija kod koje se izvor zračenja (specijalne igle) umeće u tijelo, odnosno u prostatu.


3.1. Vanjsko zračenje karcinoma prostate

Kod vanjskog zračenja energija se usmjerava u područje prostate, te u područje zdjeličnih limfnih čvorova. Bolesnika prije početka zračenja pregledava liječnik onkolog, te se uz pomoć kompjuterizirane tomografije (CT) pravi plan zračenja, a na tijelu bolesnika se označava područje gdje će se zračenje usmjeriti. Bolesnik također dobiva pismene, odnosno usmene upute o samom zračenju, čega se treba pridržavati, odnosno što treba izbjegavati da bi sam postupak zračenja prošao što lakše. Na zračenje se dolazi svaki dan, osim dana vikenda kroz određeni vremenski period (oko 7 tjedana), zračenje traje nekoliko minuta, te bolesnik odlazi doma i ponovno dolazi slijedeći dan.

Samo zračenje bolesnici u načelu dobro podnose. Međutim, radi se o radikalnoj metodi liječenja koja kao i operacija ima svojih neželjenih posljedica. Bolesnici trebaju shvatiti da energija zračenja koja je sposobna uništiti karcinomsku stanicu koja je otpornija od normalne stanice isto tako značajno oštećuje normalne stanice, odnosno normalno tkivo. Da bi se oštećenje normalnog tkiva svelo na minimum, zračenje dolazi iz različitih smjerova, ali ono ipak mora „proći“ kroz određena tkiva na svom putu od izvora zračenja do prostate.

Tako zračenje prolazi kroz mokraćni mjehur, završni dio debelog crijeva, ali i kroz druge strukture u zdjelici i samim time ih oštećuje. Zbog toga nastaju slične neželjene posljedice kao kod operacije karcinoma prostate. Mogu se javiti problemi s erekcijom, odnosno ukrućivanjem penisa, jer zračenje između ostalog oštećuje krvne žile u zdjelici koje dovode krv u penis. Isto tako mogu se javiti i problemi s mokrenjem u smislu učestalog i/ili otežanog mokrenja, izraženog nagona na hitno mokrenje, nemogućnost kontrole mokrenja (bježanje mokraće), bolovi prilikom mokrenja, te pojava krvi u mokraći. Mogu se javiti i problemi s debelim crijevom koje je također izloženo zračenju. Bolesnici se žale na grčeve, proljevaste stolice, krvarenje, odnosno sluzavi iscjedak iz debelog crijeva, te bolove u području međice i završnog dijela debelog crijeva.

Neke od ovih tegoba se javljaju rano tijekom samog procesa zračenja, a neke se pak javljaju kasnije, znači više mjeseci, pa i godina nakon zračenja. Mogu se također javiti i opće posljedica zračenja kao što su slabost, gubitak apetita i slično.

Neželjene posljedice zračenja se liječe slično kao i neželjene posljedice operacije. Nakon zračenja se može probati „poboljšati“ erekcija korištenjem lijekova za potenciju koje urolog može prepisati bolesniku. Postoji više lijekova koje bolesnik može koristiti s ciljem oporavka erekcije. Ukoliko lijekovi ne djeluju, mogu se koristiti i injekcije za postizanje erekcije. Bolesnik treba o tome razgovarati s izabranim urologom.

Tegobe mokrenja mogu se olakšati lijekovima koji „stabiliziraju“ mokraćni mjehur, odnosno relaksiraju mišiće vrata mokraćnog mjehura i prostate, ove lijekove također prepisuje urolog.

Liječenje probavnih tegoba se sastoji u izbjegavanju određenih vrste hrane u prvom redu hrane koja napuhuje, odnosno upotrebom lijekova protiv grčeva i lijekova koji djeluju na aktivnost crijeva uz lokalne higijenske mjere završenog dijela crijeva.


3.2. Brahiterapija karcinoma prostate

Brahiterapija je metoda liječenja zračenjem gdje se izvor zračenja u obliku specijalnih igala pod kontrolom ultrazvuka, a kroz međicu bolesnika postavlja u prostatu. Zahvat se radi u spinalnoj anesteziji i spada u minimalno invazivne procedure. Bolesnik se 1-2 dana nakon zahvata otpušta kući i brzo se vraća uobičajenim aktivnostima. Neželjene posljedice liječenja su slične onim kao kod radikalne prostatektomije, odnosno liječenja vanjskim zračenjem, mada se kod većine bolesnika liječenih brahiterapijom javljaju u blažem obliku.

U Hrvatskoj se brahiterapija ne radi.





4. Orhidektomija - operativno odstranjenje testisa


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - u bolnici

Operativno odstranjenje testisa se radi kod uznapredovale bolesti, odnosno bolesti s metastazama. Karcinom prostate je ovisan o muškim spolnim hormonima, a odstranjenjem testisa uklanja se najveći izvor muških spolnih hormona u tijelu što dovodi do smrti, odnosno prestanka ili usporenja rasta karcinomskih stanica. Sam zahvat se može izvesti u spinalnoj anesteziji, pa čak i u lokalnoj anesteziji. Bolesnika se prima u bolnicu, a nakon anestezije naprave se dva mala reza na mošnji, te se testisi odstrane. Procedura traje oko 45 minuta, a bolesnik nakon 1-2 dana može ići kući.


Slika 12.1: Rez na mošnji (skrotumu).

Rez na mošnji (skrotumu).



Slika 12.2: Mobilizacija "vađenje" testisa iz mošnje (skrotuma).

Mobilizacija 'vađenje' testisa iz mošnje (skrotuma).



Slika 12.3: Odvajanje testisa od okolnih struktura (epididimisa, sjemenovoda i krvnih žila).

Odvajanje testisa od okolnih struktura (epididimisa).



Odvajanje testisa od okolnih struktura (epididimisa).



Slika 12.4: Stanje nakon odstranjenja testisa, vide se šavovi na sjemenovodu, odnosno krvnim žilama testisa.

Stanje nakon odstranjenja testisa, vide se šavovi na sjemenovodu, odnosno krvnim žilama testisa.



Slika 12.5: Rana nakon završetka operacije na lijevoj strani (potrebno je napraviti još isti zahvat na desnoj strani zbog uklanjanja i desnog testisa) vidi se lašvica (gumena trakica koja osigurava "izlaz" sukrvici i tkivnoj tekućini (obično se uklanja drugi dan od operacije).

Rana nakon završetka operacije na lijevoj strani (potrebno je napraviti još isti zahvat na desnoj strani zbog uklanjanja i desnog testisa) vidi se lašvica (gumena trakica koja osigurava






5. Lijekovi protiv karcinoma prostate


Tko? - liječnik specijalista urologije ili onkologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji
  3. onkolog u onkološkoj ambulanti u bolnici

Lijekovi se u načelu koriste kod bolesti koja više nije lokalizirana na prostatu nego se proširila i postala sistemska bolest. Većina lijekova djeluju na taj način da blokira androgeni receptor (hormonska terapija karcinoma prostate). Kako je prostata ovisna o muškim spolnim hormonima (androgenima) blokiranjem receptora za androgene dolazi od usporenja i prestanka rasta, odnosno do smrti karcinomskih stanica. Lijekovi koji se koriste u načelu se dijele na steroidne i nesteroidne antiandrogene. Terapija najčešće započinje s jednim lijekom, te se prati odgovor bolesnika, odnosno bolesti (smanjenje vrijednosti PSA) na terapiju, ukoliko je taj odgovor dobar, nastavlja se uzimanje terapije, ukoliko nije u terapiju se uvodi drugi lijek.

Moguće je, da je odgovor na terapiju dobar, ali da se terapija lijekom prekine kroz neko vrijeme, da bi se pojednostavljeno rečeno smanjila vjerojatnost da bolest postane „otporna“ na lijek.

Ovi lijekovi kao i svi drugi imaju svojih određenih nuspojava i neželjenih efekata. Naime, oni ne blokiraju androgeni receptor samo u prostati nego i drugdje u tijelu, te između ostalog i zbog toga nastaju neželjeni efekti, kao što su smanjenje spolne želje, opća slabost, oštećenje jetre i slično.

Postoje i druge vrste lijekova koje se mogu koristiti za liječenje karcinoma prostate, u načelu se radi o kemoterapiji karcinoma prostate, odnosno upotrebi novih „pametnih“ lijekova protiv karcinom prostate.





V. Zaključak


Karcinom prostate je česta i ozbiljna maligna bolest. Liječenjem ovu bolest možemo izliječiti, odnosno značajno produžiti život bolesniku, ali isto tako mogu nastati i neželjeni ishodi liječenja, te smanjenje kvalitete života bolesnika. Kako je prostata spolna žlijezda i kako ima važnu ulogu u regulaciji mokrenja djelovanjem na prostatu, odnosno karcinom prostate, djelovati ćemo negativno i na ove dvije funkcije, ali najvažnije je da bolesnik nakon operacije, odnosno liječenja više nije životno ugrožen od karcinoma prostate.





Nazad na vrh stranice !





Pitanja i odgovori !!!