www.urologija.hr



Karcinom (rak) testisa


I. Općenito o karcinomu testisa


Karcinom testisa je bolest koja se najčešće javlja kod mlađih muškaraca. Kao i kod ostalih karcinoma jasan uzrok bolesti nije poznat i vjerojatno se radi o posljedicama utjecaja okoline, ali i genetskih čimbenika. Postoje, određeni faktori rizika, koji povećavaju vjerojatnost nastanka karcinoma testisa, kao što je to „zaostajanje“ testisa u trbušnoj šupljini, odnosno kasno spuštanje testisa iz trbušne šupljine u mošnju. U Hrvatskoj godišnje oko 100 bolesnika oboli od karcinoma testisa.





II. Klinička slika i simptomi karcinoma testisa


Bolesnici najčešće napipaju bezbolno otvrdnuće (kvržicu) na testisu. Kada je bolest uznapredovala mogu se javiti simptomi vezani uz metastaze, kao što su bolovi u trbuhu i leđima, a u slučaju plućnih metastaza može se javiti i kašalj, te otežano disanje.





III. Dijagnostika i obrada karcinoma testisa


1. Pregled testisa

Tko? - pregled obavlja liječnik specijalista urologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji

Liječnik rukom pregledava testise, njihovu veličinu, oblik, osjetljivost, odnosno bolnost na dodir, te prisutnost eventualnih promjena na testisima. Sam pregled traje oko pola minute.


2. Ultrazvuk testisa (CD UZV testisa)

Tko? - pregled obavlja liječnik specijalista urologije ili radiologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji
  3. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  4. radiolog na radiologiji u bolnici
  5. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Color Doppler ultrazvuk (CD UZV) testisa je metoda gdje se koristeći UZV aparat prikazuje testis, odnosno tumor, ali i njihove krvne žile. Naime, kod tumora testisa krvne žile su drugačije nego kod normalnog tkiva, te se na osnovi njihovog izgleda može postaviti sumnja na tumor testisa. Bolesnik leži na leđima, a testis se gleda preko mošnje, koristeći ultrazvučnu sondu i traje par minuta.


Slika 1: Cistični karcinoma testisa vel. 3 x 2.7 cm.

Cistični karcinoma testisa vel. 3 x 2.7 cm.



Slika 2: Dva karcinoma u testisu, jedan vel. 1 cm i drugi vel. 0.5 cm.

 Dva karcinoma u testisu, jedan vel. 0.5 cm i drugi  vel. 1 cm.



Slika 3: Karcinoma u testisu vel. 2 x 1.2 cm.

Karcinoma u testisu vel. 2 x 1.2 cm.



Slika 4: CD UZV karcinoma testisa vel. 2 x 1.5 cm, uz prikaz krvnih žila.

 CD UZV karcinoma testisa vel. 2 x 1.5 cm, uz prikaz krvnih žila.



Slika 5: CD UZV karcinoma testisa vel. 1.7 x 1.1 cm, uz prikaz krvnih žila.

 CD UZV karcinoma testisa vel. 1.7 x 1.1 cm, uz prikaz krvnih žila.




3. Tumorski markeri: alfa-fetoprotein (AFP) i beta-humani korionski gonadotropin (betaHCG)

Tko? - med. sestra ili lab. tehničar vade krv bolesniku koja se analizira:

Gdje?

  1. u biokemijskom laboratoriju u bolnici
  2. u privatnom biokemijskom laboratoriju

Alfa-feto protein (AFP) i beta-humani korionski gonadotropin (β-HCG) su tumorski markeri. To su znači molekule koje proizvode tumorske stanice, a prisutne su u krvi bolesnika s određenim vrstama tumora testisa. Važni su jer njihova prisutnost ukazuje na aktivnu bolest, a njihovo smanjenje, odnosno nestanak iz krvi ukazuje na dobar učinak liječenja, odnosno na izlječenje tumora testisa.


4. RTG srca i pluća

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja
  2. radiolog na radiologiji u bolnici
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji

Na slici se mogu vidjeti metastaza u plućima, naime tumori testisa skloni su metastaziranju u pluća.


5. Kompjuterizirana tomografija (CT)

Tko? - liječnik specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog na radiologiji u Domu zdravlja (ukoliko imaju CT)
  3. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji (ukoliko imaju CT)

Kod ove metode slika se dobiva korištenjem rentgenskog zračenja, a onda se rekonstruira pomoću kompjutera. CT je bezbolna pretraga koja traje par minuta, a dobivaju se informacije o limfnim čvorovima u retroperitoneumu (dio tijela iza trbušne šupljine gdje se nalaze limfni čvorovi testisa), ali i informacije o statusu organa u prsištu (u prvom redu pluća), te organa u trbuhu (jetra i bubrezi). To je važno zbog boljeg planiranja liječenja bolesnika s karcinomom testisa.


6. Magnetska rezonanca (MR)

Tko? - specijalista radiologije

Gdje?

  1. radiolog na radiologiji u bolnici
  2. radiolog u privatnoj radiološkoj ordinaciji (ukoliko imaju MR)

Magnetska rezonanca je metoda slična CT-u, ali nema zračenja. Međutim, radio se o skupljoj metodi u odnosu na CT, a dobivene informacije nisu značajno bolje, zbog toga je upotreba magneta kod karcinoma testisa ograničena.


Slika 6: Metastaza karcinoma testisa u područje hilusa lijevog bubrega (uzdužni presjek).

Veliki karcinom lijevog bubrega vel. 14 x 11 cm



Slika 7: Metastaza karcinoma testisa u područje hilusa lijevog bubrega (poprečni presjek).

Veliki karcinom lijevog bubrega vel. 14 x 11 cm



Napomena: u tekstu su navedene pretrage koje se mogu raditi kod tumora testisa. To ne znači da su sve nužne, odnosno da ne postoje još neke pretrage koje nisu gore navedene, a koje se mogu raditi kod ove bolesti. Konačnu odluku o tome donijeti će izabrani urolog u dogovoru s bolesnikom.





IV. Liječenje karcinoma testisa


1. Operacija karcinoma testisa


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - urolog u bolnici

Liječenje u načelu započinji operativnim zahvatom kojim se odstranjuje testis s tumorom. Operacija se zove radikalna orhidektomija.


Radikalna orhidektomija


Bolesnika se prima u bolnicu, te nakon što ga se anestezira (spinalnom ili općom anestezijom), pristupi se na testis rezom koji ide kroz desnu ili lijevu preponu, ovisno jasno radi li se o tumoru desnog ili lijevog testisa. Prvo se pristupi na krvne žile testisa (koje prolaze kroz ingvinalni kanal) koje se „stisnu“, da bi se spriječilo da se tumorske stanice iz testisa putem krvnih žila prošire po ostatku tijela.

Nakon toga se testis „izvlači“ prema gore iz mošnje. Testis se otvara, a promijenjeno tkivo se šalje na hitnu patohistološku analizu. Ukoliko nalaz govori da se radi o tumoru, odnosno karcinomu odstranjuje se testis s tumorom i krvnim žilama. Zahvat traje oko 45 minuta (plus čekanje nalaza analize tkiva). Bolesnik u bolnici ostaje par dana, nakon čega ide kući. Treba se javiti na kontrolu izabranom urologu.

Nakon što se tkivo (testis, tumor i krvne žile testisa) izvadi, radi se definitivna analiza na patologiji. Naime, tkivo prolazi specijalne postupke, te se boji specijalnim bojama da bi se ustanovilo o kojoj se točno vrsti tumora, odnosno karcinoma testisa radi, te kakav je odnos tumorskog tkiva prema ostatku testisa (ovojnicama testisa i krvnim žilama). To je važno jer postoje različite vrste tumora testisa, koje samim time različito reagiraju na različitu terapiju. Često bolesnici imaju zapravo više vrsta tumorskih stanica u samom tumoru. Za dobivanje nalaza definitivne patohistološke analize tkiva potrebno je 7-10 dana.


Slika 8: Izvađeni testis prožet karcinomom (vide se cistična tumorska područja).

Izvađeni testis prožet karcinomom (vide se cističa tumorska područja).




Slika 9. Karcinom testisa (seminom) mikroskopska slika povećanje 20 x.

  Karcinom testisa (seminom) mikroskopska slika povećanje 20 x





2. Liječenje nakon radikalne orhidektomije


Nakon radikalne orhidektomije kada imamo rezultate patohistološke analize, ali i rezultate tumorskih markera i CT-a, donosi se odluka o daljnjem liječenju bolesnika. Postoji više mogućnost:

2.1. pažljivo praćenje

2.2. operacija – otvorena, odnosno laparoskopska limfadenektomija

2.3. zračenje

2.4. liječenje lijekovima

2.5. kombinacija gore navedenih procedura



2.1. Pažljivo praćenje bolesnika


Tko? - specijalista urologije ili specijalista onkologije

Gdje?

  1. urolog u urološkoj ambulanti u bolnici
  2. urolog u privatnoj urološkoj ordinaciji
  3. onkolog u onkološkoj ambulanti u bolnici

Pažljivo praćenje je metoda gdje se bolesnika redovito kontrolira nekoliko puta godišnje. U načelu se savjetuje za bolesnike koji imaju „malu“ bolest koja na osnovu napravljenih pretraga i dobivenih nalaza nije agresivna, odnosno nije „opasna“.

Prednost ove metode je u tome što se bolesnika ne izlaže radikalnim metodama liječenja kao što su to operacija, zračenje ili kemoterapija koje imaju svoje rizike i neželjene ishode. S druge strane moguće je da se bolest podcijeni, odnosno da je ona zapravo „ozbiljnija“ nego što napravljene nalazi i pretrage ukazuju. Zbog toga treba razgovarati s bolesnikom i on mora biti upoznati s rizicima ove metode. Ukoliko se tijekom praćenja nalazi pogoršaju, praćenje se može prekinuti, a bolesnika liječiti drugim metodama kao što su to operativni zahvat, zračenje ili kemoterapija.





2.2. Operacija - limfadenektomija (otvorena ili laparoskopska)


Tko? - liječnik specijalista urologije

Gdje? - urolog u bolnici


Mogu se raditi dvije vrste operativnih zahvata:


2.2.1. Otvorena operacija

Otvorena operacija se radi kroz rez na sredini trbuha iznad i ispod pupka u ukupnoj dužini oko 20 cm. Bolesnika se prima u bolnicu, te se nakon opće anestezije pristupa operativnom zahvatu. Radi se o zahtjevnoj operaciji koja može trajati više sati, ovisno o veličini i broju limfnih čvorova koje treba izvaditi. Bolesnik ostaje u bolnici oko 7-10 dana, a nakon otpuštanja iz bolnice treba se javiti na kontrolu izabranom urologu.


2.2.2. Laparoskopska operacija

Laparoskopska operacija je što se samog reza tiče zapravo „poštednija“ za bolesnika, jer je rez puno manji, odnosno radi se kroz nekoliko malih rezova, ali isto tako može dugo trajati, te se ovisno o veličini limfnih čvorova, ali i eventualnoj prethodnoj kemoterapiji, kao i o ranijim operativnim zahvatima u trbuhu ne može raditi kod svih bolesnika. Postoperativni tijek je sličan otvorenoj limfadenektomiji.

I otvorena i laparoskopska limfadenektomija mogu imati svoje neželjene posljedice, jedna od najznačajnijih je tzv. retrogradna ejakulacija. Naime, živci koji sudjeluju u izbacivanju sjemena iz spolovila kod svršavanja mogu biti oštećeni prilikom ovih zahvata, jer se nalaze u neposrednoj blizini limfnih čvorova. Zbog toga se može desiti da bolesnici izbacuju manje ili uopće ne izbacuju sjeme prilikom svršavanja. Danas se radi limfadenekomija koje je manje opsežna u odnosu na ranije varijante ove operacija, te je samim time i vjerojatnost ovog neželjenog ishoda rijetka i svedena na minimum.

Izvađeno tkivo se i nakon otvorene i nakon laparoskopske operacije šalje na analizu na patologiju, te se po dobivanju nalaza odlučuje o eventualnom daljnjem liječenju bolesnika.





2.3. Radikalno zračenje karcinoma testisa


Tko? - liječnik, specijalista onkologije i radioterapije

Gdje?

  1. onkološka dnevna bolnica
  2. onkološki odjel u bolnici

Zračenje je metoda liječenja koja koristi ionizirajuće zračenje za liječenje karcinoma testisa. Postoje naime vrste tumora testisa koje vrlo dobro reagiraju na zračenje. Zapravo se ne zrači sam tumor u testisu, jer je testis s tumorom prethodno operativno odstranjen, nego se zrače limfni čvorovi u retroperitoneumu u koje tumor testisa metastazira. Bolesnika prije početka zračenja pregledava liječnik onkolog, te se uz pomoć kompjuterizirane tomografije (CT) pravi plan zračenja, a na tijelu bolesnika se označava područje gdje će se zračenje usmjeriti. Bolesnik također dobiva pismene, odnosno usmene upute o samom zračenju, čega se treba pridržavati, odnosno što treba izbjegavati kako bi sam postupak zračenja prošao što lakše. Na zračenje se dolazi svaki dan, osim dana vikenda kroz određeni vremenski period (oko 7 tjedana), zračenje traje par minuta, te bolesnik odlazi doma i ponovno dolazi slijedeći dan.

Samo zračenje bolesnici u načelu dobro podnose. Međutim, bolesnici trebaju shvatiti da energija zračenja koja je sposobna uništiti karcinomsku stanicu koja je otpornija od normalne stanice isto tako značajno oštećuje normalne stanice, odnosno normalno tkivo. Da bi se oštećenje normalnog tkiva svelo na minimum, zračenje dolazi iz različitih smjerova, ali ono ipak mora „proći“ kroz određena tkiva na svom putu od izvora zračenja do limfnih čvorova u trbuhu, odnosno retroperitoneumu. Tako zračenje prolazi kroz tanko i debelo crijevo, ali i druge strukture koje se nalaze u trbuhu, odnosno retroperitoneumu. Zbog toga nastaju neželjene posljedice zračenja. Moguće su opće nuspojave zračenja kao što su slabost i gubitak apetita. Mogu se također javiti i problemi s probavom, a bolesnici mogu imati mučnine, grčeve, proljevaste stolice, krvarenje, odnosno sluzavi iscjedak iz debelog crijeva. Neke od ovih tegoba se javljaju rano tijekom samog procesa zračenja, a neke se pak javljaju kasnije, znači više mjeseci, pa i godina nakon zračenja.





2.4. Lijekovi protiv karcinoma testisa (kemoterapija)


Tko? - liječnik specijalista onkologije

Gdje?

  1. onkološka dnevna bolnica
  2. onkološki odjel u bolnici

Lijekovi se u načelu koriste kod bolesti koja više nije lokalizirana na testis nego se proširila i postala sistemska bolest. Uvođenje kemoterapije prije nekoliko desetaka godina može se zapravo smatrati najznačajnijim napretkom u liječenju tumora testisa. Naime, kemoterapija je značajno poboljšala preživljenje i izlječenje bolesnika s metastatskim tumorom testisa. Postoji više protokola, odnosno više vrsta lijekova koji se koriste za kemoterapiju tumora testisa, ovisno o samom tumoru, ali i nekim drugim parametrima. Bolesnici dolaze u bolnicu na terapiju u nekoliko ciklusa (po par dana terapije, pa pauza nekoliko tjedana, pa opet par dana terapije).

Kemoterapija kao i sve vrste radikalnog liječenja ima značajne nuspojave, odnosno posljedice. Naime, slično kao i kod zračenja, terapija koja je sposobna ubiti tumorske stanice, isto će tako ubiti, odnosno značajno oštetiti i određeni broj zdravih stanica u organizmu što će se onda manifestirati kao nuspojave, odnosno neželjene posljedice kemoterapije. Nuspojave ovise o broju i vrsti lijekova, odnosno broju ciklusa lijekova koje bolesnici moraju primiti, kao i o općem stanju bolesnika.

Nuspojave se mogu također kao i kod terapije zračenjem podijeliti na rane koje se javljaju tijekom i neposredno nakon završetka kemoterapije (mučnina, povraćanje, slabost i gubitak apetita), te kasne koje se javljaju nekoliko mjeseci, pa i godina nakon završetka kemoterapije (oštećenje pluća, bubrega, srca i živaca).





V. Zaključak


Karcinom testisa je bolest koja se najčešće javlja kod mlađih muškaraca. Nakon što pregled urologa, te učinjeni nalazi i obrada postave sumnju na tumor testisa, izvodi se operativni zahvat kojim se odstranjuje testis s tumorom. Nakon toga se ovisno o vrsti tumora i stadiju bolesti odabire daljnje liječenje, odnosno praćenje bolesnika. Danas je tumor testisa bolest koja se kod velike većine bolesnika može izliječiti.





Nazad na vrh stranice !





Pitanja i odgovori !!!